Le 29 avril, le sénat a adopté une proposition de loi dont l'initiative revient à Nicolas About (union centriste) et Sylvie Desmarescaux ( non inscrite) visant a suspendre jusqu'au 31 décembre 2010 la rémunération des stages afin de remédier aux difficultés que rencontrent les étudiants en travail social pour trouver  une structure d'accueil pour leur stages obligatoires de fin d'études.

         La gratification minimum obligatoire, qui était de 417 euros par mois depuis 2009 pour les stages de plus de deux mois a eu « des effets contreproductifs dans les secteurs sociaux et médico-sociaux ; les structures d'accueil ne pouvant financer la gratification se sont désengagées et il est devenu difficile aux jeunes d'obtenir un stage long, pourtant indispensable à la validation de leur cursus pédagogique » d'après Sylvie Desmarescaux. Selon les parlementaires cette initiative vise « à apporter une réponse immédiate à la pénurie de l'offre de stages, tout en laissant le temps d'étudier les pistes d'aménagement possible du financement de l'obligation de gratification dans le secteur social et médico-social ».

         Le gouvernement appuie ce texte de loi et attend le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (lgas) et de l'inspection générale de  l'éducation nationale sur l'impact de la réforme des stages, en particulier dans le secteur social et médico-social. Ce rapport attendu pour le début de l'été devrait permettre le dégagement des pistes de réformes et de mieux mesurer le phénomène, car aucune statistique n'a encore été faite sur le nombre d'étudiants affectés par la contraction de l'offre des stages.

        Le 31 décembre 2012, le gouvernement devra établir un bilan et étudier la possibilité que les conseils régionaux prennent en charge ces stages.

        Le collectif national des étudiants en travail social (CNETS) qui avait demandé au sénat le retrait de cette proposition de loi, s'est montré déçu de l'adoption de ce texte et envisage « des actions à mener pour se faire entendre sur son refus de voir appliquer la loi ». Selon eux, si les étudiants des carrières sociales peinent à trouver des stages  la solution devrait émaner d'un déblocage de fonds de l'Etat.

Pour la première fois, Xavier Darcos, Nora Berra et Nadine Morano ont réuni les directeurs préfigurateurs des agences régionales de santé (ARS), mardi 2 mars, afin d'évoquer leurs objectifs prioritaires dans le domaine du médico-social.
Les ministres ont indiqué aux directeurs préfigurateurs d'ARS les prioritées pour 2010 et les feuilles de route ont été préparées:

 Ils doivent donc faire face au vieillissement de la population et la nécessaire adaptation des prises en charge pour les personnes handicapées. La mise place des plans « handicap » (plan de création de places, plan autisme, plan handicap auditif) figure au rang de prioritaire, tout comme le fait de garantir un libre choix, de la personne handicapée, de la structure d'accueil existante.

En outre, les ARS auront à mettre en œuvre «  le plan d'action en faveur de la bientraitance dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées ». Nora Berra a fixé trois objectifs dans ce domaine :

• L'existence effective fin 2010 des conseils de la vie sociale dans l'ensemble des établissements d'hébergement  pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
• La généralisation dans tous les EHPAD de procédures de recueil des faits de maltraitance
• L'engagement du plan triennal de formation visant à disposer à l'horizon 2012 de deux référents formés à la bientraitance par établissement

C'est officiel, la Direction Générale de la cohésion sociale est née. En effet le décret et l'arrêté relatifs au remplacement de la direction générale de l'action sociale (DGAS)  ont été publiés au Journal officiel du 26 janvier 2010.

La DGCS résulte de la fusion de la DGAS et de trois autres structures : le service des droits des femmes et de l'égalité, de la délégation interministérielle à la famille, ainsi que de la délégation interministérielle à l'innovation, à l'expérimentation sociale et à l'économie sociale.

Quelles sont ses missions ?

« La direction générale de la cohésion sociale est chargée de la conception, du pilotage et de l'évaluation des politiques publiques de solidarité, de développement social et de promotion de l'égalité favorisant la cohésion sociale »

La DGCS « conçoit, anime et coordonne la mise en œuvre des politiques de prévention de lutte contre les exclusions, d'inclusion sociale et d'insertion des personnes en situation de précarité », elle devra se charger de fixer les règles relatives à certaines prestations de solidarité, comme le revenu de solidarité active (RSA) et l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de vérifier qu'elles soient ensuite appliquées.

Une direction, trois services, et plusieurs sous directions

La DGCS se répartie en trois services, qui correspondent chacun a une problématique :

• les politiques sociales et médico-sociales :
• les droits des femmes et de l'égalité entre les hommes et les femmes :
• le service des politiques d'appui (organisation et modernisation du secteur social et médico-social, ainsi que la formation et l'emploi des professionnels de ces secteurs)

Le service des politiques sociales et médico-sociales  comprend trois sous directions : une chargée de l'inclusion sociale, de l'insertion et de la lutte contre la pauvreté et une seconde de l'enfance et de la famille et une pour l'autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées.

La sous direction de l'inclusion sociale assure le secrétariat de certaines instances  comme la Commission nationale consultative des gens du voyage ou le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale. Il en est de même pour la sous direction de l'enfance et de la famille qui assure celui du Haut conseil de la famille et du Comité national de vigilance contre la maltraitance des personnes âgées et des adultes handicapés.

Les personnes affectées à la nouvelle sous-direction des affaires financières, seront chargés de la création et de la mise en place  d'outils de contractualisation et de régulation nécessaires. La sous-direction coordonnera par ailleurs la politique d'amélioration de la qualité et de l'efficience dans les établissements et services.

Remarquons l'obligation de la sous-direction de l'autonomie des personnes handicapés et des personnes âgées de développer un dialogue permanent avec les associations de personnes et de gestionnaires d'institutions (article 6 de l'arrêté).

Décret n°2010-95 du 25 janvier 2010 relatif à l'administration centrale des ministères chargés des affaires sociales et portant création d'une direction générale de la cohésion sociale et  

Arrêté du 25 janvier 2010 portant organisation de la direction générale de la cohésion sociale en services, en sous directions et en bureaux.

Conséquence de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) vient d'être créée par arrêté du 16 Octobre 2009. Organisée sous la forme d'un GIP (groupement d'intérêt public), l'ANAP a pour objectif d'aider les établissements de santé dans le but de "moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses".

Les missions de l'ANAP recouvrent la conception et la diffusion d'outils et de services permettant aux établissements de santé et médico-sociaux d'améliorer leur performance, la qualité de leur service aux patients et aux personnes, l'appui et l'accompagnement des établissements, l'évaluation, l'audit et l'expertise des projets hospitaliers ou médico-sociaux, notamment dans le domaine immobilier et dans celui des systèmes d'information. L'ANAP aura aussi la charge des audits sur la performance des établissements, l'appui aux futures agences régionales de santé (ARS) dans leur mission de pilotage opérationnel et d'amélioration de la performance des établissements et l'appui à l'administration centrale pour le pilotage stratégique de l'offre de soins et de l'offre médico-sociale.

Philippe Ritter, préfet honoraire, qui avait été chargé par Roselyne Bachelot d'un rapport sur les ARS devient président du conseil d'administration de l'ANAP. Christian Anastasy, ancien directeur général de la Compagnie stéphanoise de santé sera le directeur général de l'agence. Cet ancien élève de l'ENSP avait mené, en 2008, une mission de préfiguration de l'ANAP.

Source: la lettre du secteur public

Prefigurateurs ARS  par Aline PETITPAS, vendredi 16 octobre 2009

Dossier_Ministère_Sa ... Télécharger le document

Vous trouverez ci-joint un communiqué de presse du ministère relatif à l'installation des 26 préfigurateurs des ARS.

Ceux-ci ont été nommés le 30 Septembre dernier lors du conseil des ministres. Il s'agit d'hommes à 76% , exerçant ou ayant exercé au sein des srvices de l'Etat  et rarement dans des DRASS ou DDASS

LOI n° 2009-972 du 3 août 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique.

Cette loi améliore la mobilité et le déroulement de carrière grâce à:

• un assouplissement des conditipons de détachement
• une intégration au dans le corps d'accueil au bout de 5 ans
• une intégration directe dans un corps ou cadre d'emploi appartenant à la même catégorie et de niveau comparable
  

Le projet de loi Hopital patient santé territoire prévoit la supression des CROSMS.

Cependant, de récentes intructions ministérielles précisent que l'activité de ceux-ci sera prolongée jusqu'au 30 Juin 2010 pour les dossiers déposés avant le 31 Décembre 2009. A cette fin, le calendrier des périodes de dépot des CROSMS pour l'année 2009 reste inchangé. Les dossiers de demande de création, d'extension, d'autorisation et de régulation des ESMS pourront être déposés sur les périodes du 2nd semestre 2009 pour un examen du CROSMS jusqu'au 30 Juin 2010.

 Concernant les mandats des membres siégeant au CROSMS, un amendement au projet de loi prévoit également que celui-ci sera prolongé jusqu'au 30 Juin 2010.

Alors que le projet de loi "Hopital, Santé, Patients, Territoire" (HPST) doit être examiné au sénat à partir du 12 Mai, retour sur les principales propositions d'amendement  acceptées ou rejettées par l'assemblée national, dont l'examen s'est achevé le 6 Mars:

• Concernant le principe de fongibilté asymétrique , permettant des transferts de crédits du sanitaire vers le médico-social mais pas l'inverse, celui-ci a été adopté par l'assemblée nationale
  
  
• Concernant les procédures d'appel à projet,  prévues pour se substituer aux CROSMS, en vue des créations d'établissements ou services médico social, les députés ont finalement maintenu cette mesure. Cependant, ceux-ci prévoient que des projets "expérimentaux ou innovants" puissent être déposés par les promoteurs, via un cahier des charges allégé.
  
  
• Concernant la composition du conseil de surveillance de l'ARS, les députés l'ont ouvert aux représentants des personnes âgées et des personnes handicapées; cependant ils ont refusé qu'y siègent les associations gestionnaires arguant du risque de devenir "juges et parties". Les prérogatives du conseil de surveillance s'étendent également, puisque celui-ci approuvera le budget de l'ARS et donnera un avis sur le plan stratégique régional et sur le CPOM de l'agence. 
  
  
• Enfin, les craintes du GEPSo d'une suprématie du sanitaire n'ont pas été soulagées, bien au contraire. D'une part, les députés ont rejetté la proposition de renommer l'ARS en "agence régionale de santé et du médico-social", d'autre part, le gouvernement a émis son droit de véto à la désignation d'un directeur adjoint chargé du médico-social au côté du directeur de l'ARS. Seule évolution, la conférence régionale de santé se nommera "conférence régionale de la santé et de l'autonomie" 

Dans le cadre de la loi Hopital, patients, Santé et territoire, dont l'examen vient d'être achevé à l'assemblée natrionale avant le vote au parlement, les CROSMS sont promis à disparaitre. Cependant, l'Etat juge nécessaire leur maintien jusqu'à fin 2009.

DRASS et DDASS doivent donc prolonger le mandat des membres des CROSMS qui arriveraient à échéance au cours de l'année; les projets devront par ailleurs être déposés pour le premier semestre 2009

Brice Hortefeux , succède à Xavier Bertrand depuis le 15 janvier pour conduire les politiques sociales au sein du gouvernement. 

Il hérite d'un vaste portefeuille ministériel aux attributions élargies par rapport à celles de son prédécesseur, puisqu'il a, en sus, compétence
en matière de politique de la ville.

Voici la nouvelle composition du pôle social du gouvernement :

• Brice Hortefeux, ministre du Travail, des Relations sociales, de la Famille, de la Solidarité et de la Ville.

Il est assisté de trois secrétaires d'Etat :

• Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la Solidarité (toujours en charge des personnes âgées et des personnes handicapées),
• Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la Famille, 
• Fadela Amara, secrétaire d'Etat chargée de la Politique de la ville.

• Eric Besson, ministre de l'Immigration, de l'Intégration, de l'Identité nationale et du Développement solidaire.

La Circulaire du 7 Juillet 2008 relative à l'organisation de l'administration départementale de l'Etat précise que, afin de mieux s'adapter aux attentes des citoyens et de faciliter un dialogue efficace avec les élus locaux, l'organisation de l'administration territoriale se fera à l'échelon départemental.
Cette circulaire confirme ainsi la suppression des DDASS et DRASS et l'arrivée des ARS.
D'après le premier ministre François Fillon, cette réorganisation doit permettre d'offrir aux usagers un service de meilleur qualité, organisé de manière plus cohérente et ce pour un "un coût moindre".  

1. Réorganisation départementale: diminution significative du nombre de directions et structures référentes: seules une "direction départementale des territoires" et une "direction de la population et de la cohésion sociale" subsisteront.

• La "direction départementale de la population et de la cohésion sociale" assurera notamment les fonctions sociales de la politique de la ville, l'urgence sociale et l'hébergement d'urgence, les politiques d'insertion, l'action en faveur du sport, de la jeunesse et de la vie associative, la lutte contre les discriminations, les drogues et la toxicomanie et, enfin, l'accueil des demandeurs d'asile.
  Ce nouveau service regroupera les personnels des services de la cohésion sociale, de l'actuelle DDASS, des services des préfectures chargés des questions sociales, du service départemental pour les droits des femmes et l'égalité, et de l'actuelle direction départementale de la jeunesse et des sports.
  Dans les départements présentant de forts besoin en cohésion sociale et en politique de la ville ou ayant une population importante, cette nouvelle "direction départementale de la population et de la cohésion sociale" pourra être scindée en deux, avec d'un côté la "cohésion sociale" et de l'autre la "protection des populations".
  
  
• La "direction départementale des territoires" traitera des "actions de l'Etat à impact territorial". Reprenant les prérogatives des anciennes directions de l'équipement et de l'agriculture, ce nouveau service accueillera aussi les services de l'environnement des préfectures.

   2.   Réorganisation régionale qui reposera sur:

• L'agence régionale de santé (ARS)
  Celle-ci aura compétence sur les établissement de l'enfance handicapée, les CAMSP, les ESAT, les établissements pour personnes âgées et ceux pour pour adultes handicapés médicalisés
  
  
• La direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS), qui remplace la DRASS
  

     3.   Nouvelles compétences du préfet de région et des préfets de départements:

• le niveau régional est le niveau de pilotage des politiques publiques de l'Etat sur le territoire
• le niveau départemental est chargé de la mise en œuvre de ces politiques publiques
• le préfet de région a autorité sur les préfets de département concernant le pilotage des politique publiques

Cette réorganisation sera mise en application début 2010; Les préfets de département ont jusqu'au 28 novembre 2008 pour envoyer au ministère de l'Intérieur leurs propositions de nouvel organigramme départemental

Circulaire du 7 juillet 2008 relative à l'organisation de l'administration départementale de l'Etat

Projet de Loi portant réforme de l'hôpital et des dispositions relatives aux patients  par Aline PETITPAS, lundi 29 septembre 2008

projet_de_Loi_Hopita ... Télécharger le document

Alors que se profile le double défi du vieillissement de la population et de la spécialisation croissante des soins, le système de santé français, présente aujourd'hui certaines fragilités.
Le projet de loi "hôpital, patients, santé, territoires" a pour ambition d'engager une modernisation de celui-ci, notamment par une meilleure coordination des parcours de soins. Il appelle des modifications d'organisation à la fois dans le secteur sanitaire, à l'hôpital et en ambulatoire, et dans le secteur médico-social.
Une gestion transversale de cette nouvelle organisation par un acteur unique au plan régional est une condition d'efficacité; d'où la création des Agences Régionales de Santé.
Enfin, les actions de prévention contribuent également à l'amélioration de la santé de nos concitoyens.

Pour consulter l'intégralité du projet de loi "hôpital, patients, santé, territoires" cliquez sur le trombonne ci-dessus

Ce projet de Loi sera débattu durant le CNOSS du 2 Octobre prochain

La ministre de la santé a réunit le 7 Mars dernier  l'ensemble des directeurs des DDASS et DRASS. L'objetctif de cette rencontre était de faire un point sur la mise en place prochaine des ARS, mais aussi de rassurer les DDASS et DRASS quant à la création et au fonctionnement de ces nouvelles agences: " la réforme ne se fera pas contre vous, elle ne se fera pas sans vous" a assuré  Roselyne Bachelot.

• La ministre a rappelé l'objectif premier de cette réforme: confier " les rênes de la santé et du médico social à un seul pilote au niveau local". Ainsi, les ARS devraient réunir des compétences qui sont aujourd'hui réparties entre sept organismes différents: les DDASS, les DRASS, les URCAM, les CRAM, les ARH, les MRS (missions régionales de santé) et les GRSP (groupement régionnaux de santé publique).

• Par ailleurs, R.Bachelot s'est adressée aux agents en leur apportant plusieurs garanties:
  - Aucun agent ne sera "contraint à une mutation géographique contre sa volonté"
  - Les agents qui intégreront les ARS conserveront leur statut de personnel d'état et continueront d'appartenir à leurs corps actuels.

Une large réunion de concertation et d'information pour les personnels des DDASS et DRASS est prévue prochainement.

Le projet de loi instituant les ARS sera présenté devant le parlement en Septembre-Octobre

Deux rapports ont été rendus coup sur coup concernant les agences régionales de santé, appelées à remplacer les actuelles ARH en 2009; celui de Philippe Ritter, préfet honoraire et ancien directeur des ARH d'île de France, qui a remis son rapport fin Janvier à la ministre de la santé, Roselyne Bachelot (rapport Ritter) et celui du député Yves Bur pour la mission d'information parlementaire, rendu public le 7 Février (rapport de Yves Bur).

Le diagnostique qu'ils établissent sur notre système de santé est le même: trop cloisonné et souffrant d'un manque d'efficience, un pilotage illisible , une incapacité à maitriser la croissance des dépenses et une crise grave des soins primaires.

Les enjeux de la réforme 
D'après P.Ritter, les ARS, qui constituent "une des plus importantes réformes institutionnelles de ces dernières décennies" permettront un "pilotage unifié et responsabilisé du système territorial du système de santé." Il discerne 5 enjeux à cette réforme:

• Accentuer la territorialisation des politiques de santé
• renforcer le caractère préventif des politiques de santé
• recentrer l'offre de soins vers les soins primaires
• Faciliter les restructurations
• Promouvoir l'efficience hospitalière

Plus concrètement, la responsabilisation des ARS suppose en amont une déconcentration du niveau national au profit du niveau régional; il conviendrait également de mettre en place un outil global de planification stratégique ( actuellement dispersée entre différents acteurs)

 Le Périmètre de compétence des ARS
Dans leurs rapports, P.Ritter et Y.Bur plaident pour un périmètre de compétences le plus large possible. Ils proposent ainsi d'inclure dans les ARS, en plus des soins hospitaliers et des soins ambulatoires, la santé publique et le secteur médico-social.
L'inclusion des structures et services médico-sociaux dans le périmètre de compétences de l'ARS présente un intérêt manifeste lorsqu'ils font l'objet d'un financement total ou partiel par l'assurance maladie. Un critère de répartition qui "revient à retenir surtout les établissements et services concourant à la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées". Néanmoins, ce critère ne saurait être suffisant puisque les établissements d'éducation pour enfants handicapés devraient plutôt être rapprochés du secteur scolaire; de même, pour les Etablissements et Sevices d'Aide par le travail, la logique sociale prévalerait à la logique sanitaire.

L'inclusion du médico-social et ses conséquences
L'ARS devra "être le garant de l'identité et de la vocation  propre du médico-social", annonce le rapport Ritter. Fondé sur un "projet positif extérieur à la question des soins, visant à préparer et à construire un projet de vie sociale autonome", le secteur médico-social "ne saurait être conçu comme le simple lieu d'accueil des personnes toujours souffrantes mais ne nécessitant plus de soins aigus".
Sur le plan financier, il faudra veiller à ce que l'enveloppe du médico social ne serve pas de variable d'ajustement pour régler les besoins du côté des soins. Un point de vue que partage Y.Bur, plaidant pour " un dispositif de fongibilité asymétrique permettant des transferts d'enveloppes du sanitaire vers le médico-social, mais pas l'inverse".

L'inclusion du médico-social aurait plusieurs conséquences. Les ARS seraient dorénavant chargées:

• d'élaborer la partie médico-sociale des programmes régionaux de santé
• de délivrer les autorisations de création de places
• de tarifer les établissements médico-sociaux (à la place des DDASS)
• de répartir au niveau départemental les dotations déléguées par la CNSA

Gouvernance
En termes de gouvernance, les ARS s'appuieraient sur trois composantes:

• Un executif fort resséré autour du directeur
• Un organe d'orientation et de suivi (le conseil de l'ARS, au sein duquel le rapport suggère de faire siéger des parlementaires, mais pas de représentants des exécutifs locaux)
• Une instance de démocratie sanitaire, la conférence régionale de santé, regroupant notamment un collège des représentants des communes et de la région

La fin des DDASS et des DRASS ?
Les ARS se substitueraient naturellement aux ARH, mais auraient aussi vocation à remplacer diverses instances comme les unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam), les groupements régionaux de santé publique et les missions régionales de santé. Les ARS deviendraient ainsi des sortes de "ministères de la santé" à l'échelon régional.
Une telle évolution conduit inévitablement à poser la question du devenir des actuels services extérieurs du ministères. Le rapport Ritter estime en effet que "la question de la pérennité des Ddass et des Drass est posé". " En tout état de cause, une part importante de leurs compétences et de leurs effectifs sera transférée aux ARS". Ainsi, 20% de leurs effectifs seraient en moyenne affectés au sein de l'agence si son périmètre se limitait aux soins, les deux tiers pour un périmètre incluant les soins, la prévention et la sécurité sanitaire et 80% en y ajoutant le médico-social.

Quelques divergences concernant les prérogatives des ARS
Yves Bur,  estime que les ARS pourraient se concentrer uniquement sur l'organisation de l'offre de soins, laissant l'assurance maladie se charger de la maîtrise des dépenses, qu'elles soient issues de la médecine générale comme des hôpitaux. Le champ de compétences de l'assurance maladie "doit être recentré sur la gestion du risque, conformément d'ailleurs aux recommandations réitérées de la Cour des comptes", estime le député.
Une voie écartée par Philippe Ritter, pour qui l'organisation des soins et la gestion des risques doivent dépendre des futures agences, sans quoi ces dernières seront inefficaces.
Le gourvernement aura pour tâche de choisir entre ces deux propositions.

Le projet de loi sur l'accès aux soins est programmé pour l'été prochain.

sources: http://www.ash.tm.fr/front/flash.php?id=12893
             http://www.lagazettedescommunes.com/RSS/detailArticleUne.asp?id=26195
             http://www.localtis.info/servlet/ContentServer?c=artVeille&pagename=Localtis%2FartVeille%2FartVeille&cid=1201761728890
             http://www.viva.presse.fr/Quelle-configuration-pour-les.html            
          

La Conférence Nationale de Santé a rendu un avis consultatifs le 29 novembre portant sur les Agences Régionales de Santé.
Cet avis énumère les huit critères qui permettront de juger l'utilité et l'intérêt de leur mise en oeuvre.  Téléchargez ici les huit crières pour juger de l'utilité des ARS

Comment positionner une réflexion des établissements et services sociaux et médico sociaux sur le sujet des ARS ?

Comment ne pas adhérer à l'idée de rendre plus cohérente et lisible l'action des pouvoirs publics en direction de la santé, entendue dans le sens de la définition donnée par l'OMS comme « un état complet de bien-être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » ?

Cette définition beaucoup plus large d'une santé qui ne se réduit pas à l'absence de maladies ou d'incapacités et qui privilégie une approche en partie démédicalisée et subjective, doit guider notre action. Comme bien d'autres organisations, nous souhaitons cette cohérence et nous appelons à une collaboration plus effective, au bénéfice de populations qui expriment des besoins de santé - c'est-à-dire que l'on prenne soin d'elles -.

La création de nouvelles agences (ARS) inspirée du fonctionnement des ARH permettraient-elles de rendre les actions de « santé » plus cohérentes et rendraient-elles plus effectives les collaborations entre le secteur sanitaire et les secteurs sociaux et médico-sociaux ? Rien n'en est moins sur pour le moment et plusieurs éléments appellent pour le moins à se garder de toute précipitation :

• Les différentes déclarations de Madame la Ministre de la santé parlent des ARS en les positionnant sur le versant sanitaire ; si le médico social est parfois évoqué c'est à la marge de la réflexion. Il faut dire que le périmètre  -ou la définition- de ce que serait cette ARS n'est pas clairement défini et qu'il est dès lors difficile de porter un jugement. La préoccupation principalement affichée est orientée vers la recherche d'une cohérence sanitaire, notamment entre les secteurs hospitalier et libéral, ce qui est un enjeu capital et pour l'instant loin d'être atteint. A la lecture des différentes interventions ministérielles nous croyons comprendre  que la prise en compte du secteur médico social n'est pas la priorité dans la structuration des ARS. Nous pouvons même craindre qu'une assimilation trop rapide aux ARS ne se fasse au détriment du secteur social et médico social alors que les années passées ont permis à ce secteur de travail de développer une réflexion propre, différenciée du secteur sanitaire et pourtant préoccupée de la santé des personnes qui sont accueillies.

• Le secteur médico social et le secteur social sont dans une dynamique d'évolution et de construction qui demande du temps et sans doute des outils plus cohérents de synthèse. Ce secteur d'activité, souvent scindé entre le social et le médico-social, est cependant de plus en plus étroitement lié ; les financeurs sont pluriels au bénéfice des populations enfants et adultes handicapés et des personnes âgées, ce qui veut dire que les compétences sont partagées et souvent complexes. A cela s'ajoute que des secteurs d'intervention qui paraissaient éloignés et hors du champ médico-social, sont dorénavant dans une logique de rapprochement, comme le sont à l'heure actuelle les structures d'aide sociale à l'enfance qui peuvent désormais structurer des outils avec une composante médicale. La préoccupation sociale et médico-sociale évolue sous l'effet de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale, mais aussi sous l'effet de nombreux textes d'ordre législatif et réglementaire qui  transforment profondément les pratiques. Ces chantiers sont en cours et les acteurs, s'ils ont besoin d'être accompagné dans ces transformations, ont surtout besoin que leurs interlocuteurs soient concentrés sur la question sociale. Le mouvement permanent n'est pas en soi un facteur de changement positif; s'il n'est correctement assimilé et interprété le changement risque fort de se retourner et de provoquer l'inquiétude.

• Historiquement, le secteur social et médico social a été largement tributaire du secteur sanitaire. De nombreuses structures ont été longtemps des services des hôpitaux avant de trouver, non seulement une autonomie financière et juridique, mais surtout une capacité à structurer des accompagnements de personnes en difficulté, démarqués de la seule préoccupation médicale. L'évolution n'est pas simple et l'on mesure la nécessité de penser l'accompagnement de certaines populations en complémentarité entre le soin médical et l'accompagnement social ; aujourd'hui ces complémentarités se heurtent à des obstacles. Une ARS peut elle régler cette question, qui n'est pas seulement une question d'ajustement des pratiques, mais aussi de structuration de véritables réponses techniques et financières, notamment dans les soins psychiatriques ? A terme peut être, de façon immédiate sans doute pas : la mobilisation des ressources psychiatriques par exemple, ne dépend pas d'une agence ; elle relève d'une volonté politique de mettre en place des moyens spécifiques que ne pourra palier une complémentarité, aussi efficace soit elle.

• La notion régionale de l'ARS recouvre la nécessité de planifier et de programmer les réponses au plan régional. Mais quel est l'échelon pertinent ? La définition d'un territoire pertinent est effectivement une nécessité ; mais en définissant à priori la région comme l'échelon de programmation et de financement, comment allons nous intégrer la programmation départementale, échelon de référence et de programmation pour une large part des populations handicapées âgées ? Ne fait on pas sans le dire clairement le constat que la décentralisation s'est arrêtée au milieu du gué ? Si la mise en place des ARS n'intègre pas dès le départ la question très importante des compétences des collectivités locales sur l'action sociale et médico sociale, elle est vouée à renforcer l'opacité du système de programmation et d'évaluation des besoins. Ajoutons  que les interlocuteurs du secteur social et médico social sont aussi, et de plus en plus, l'éducation nationale et les services de l'emploi. Agir au bénéfice des populations pour leur meilleure participation à la vie en société, c'est nécessairement aujourd'hui, prendre en compte l'ensemble des interlocuteurs possibles de la personne concernée.

• Est-ce à dire que rien ne doit changer dans le secteur social et médico social? Non, mais plusieurs préalables s'imposent :

1. Clarifier le périmètre et la terminologie de « santé ». La santé ne se réduit pas au soin médical ; il est plus judicieux de parler de prendre soin des personnes, ce qui oblige à considérer les personnes, non seulement dans leur parcours de « malades », mais surtout de « bien portants » dont il convient de prendre soin. Le secteur social et médico social est caractérisé par le fait que les usagers des services et établissements sont très majoritairement des personnes en bonne santé. C'est leur état de dépendance du fait des conséquences de l'âge, d'une déficience, d'une situation sociale, qui justifie que des services spécialisés interviennent dans l'accompagnement à leur domicile ou en établissement pour apporter protection et accompagnement.
2. Apporter des assurances au secteur social et médico social qu'il a autant de légitimité à agir que le secteur sanitaire. Il serait en effet vain de se voiler la face ; il y a des craintes de voir le secteur sanitaire prendre le contrôle et sans doute les financements du secteur social et médico social. Mettre en place de façon rapide un outil du type Agence n'est pas de nature à rassurer lorsque l'on connaît les difficultés que connaît le secteur sanitaire.
3. Définir un pilote principal de l'action sociale : au fur et à mesure des évolutions politiques, législatives et réglementaires, plusieurs compétences se croisent, qui toutes ont leurs logiques et toutes leurs instances. Ceci nuit à la clarté de l'action. Le mille feuilles auquel le pays a abouti est sans doute le résultat de compromis, mais ces compromis sont difficiles à mettre en œuvre sur le terrain. Il y a matière à clarifier. Qui peut facilement expliquer aujourd'hui quel est le bon interlocuteur, selon la prestation recherchée, entre la DDASS, la DRASS, la CPAM, l'URCAM, le conseil général, le conseil régional, et sans doute d'autres que je ne nomme pas ? On nous proposerait aujourd'hui de mettre en place une instance régionale alors que de plus en plus de prestations sont de la compétence des départements qui sont autonomes dans leurs décisions. L'action sociale et médico sociale a besoin de s'ancrer dans une réalité territoriale. Chaque usager d'un territoire doit pouvoir y trouver les services dont il a besoin au long de sa vie. Penser le bon interlocuteur c'est penser celui que l'usager  reconnaitra comme étant proximité, en capacité de décider, celui à qui il pourra demander des comptes et celui qui finance. La multiplicité des instances décisionnelles, la multiplicité des organismes chargés de planification, nuisent à la lisibilité du secteur social et médico social ; sans doute peut on faire plus simple.  Oui aux schémas qui permettent de construire dans l'avenir, mais donnons clairement un territoire de référence et un seul pilote à l'opération. Pour l'instant le secteur social et médico social a lui aussi besoin de progresser dans la réflexion et l'organisation des prestations d'accompagnement des usagers.

                                                                                                                                  Le Président du GEPSo,

                                                                                                                                     Jean BRIENS